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2025. 은평구 소통촉진자(퍼실리테이터) 양성 과정 신청서
컬러 사진 첨부 (최근 6개월 이내 촬영한 여권용 3.5cm x 4.5cm)		이름		휴대폰
		생년월일		이메일
		성별		직업(직장명)
		학력		전공
		주소
경력사항	근무(활동)기간		근무(활동) 장소	내 용
지역 사회 경험 내용
개인정보 제공동의	◦ 개인정보 수집·이용 목적 : 소통촉진자 양성과정 운영 관련 안내 및 홍보 ◦ 개인정보 수집항목 : 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 현장사진 ◦ 개인정보 보유 및 이용기간 : 수집/이용 목적 달성 시 수집된 개인정보 파기 ◦ 개인정보 수집출처 : 은평구청 자치행정과(☎02-351-6313) ◦ 귀하는 개인정보 수집·이용 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의 거부 시 소통촉진자 양성과정 참여가 제한됩니다. 개인정보 수집·이용에 동의 □ 동의하지 않음 □
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 2025년 은평구 소통촉진자 양성 교육에 지원합니다. 2025년 월 일 신청자 (서명) 은평구청장 귀하

자  기  소  개  서

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