접수번호			<접수번호란은 공란으로 두시기 바랍니다.>
참여예산 주민공론장 운영 퍼실리테이터 지원 신청서
인적사항	*성 명			*주민등록번호			(원천징수를 위해 뒷자리까지 기재)
				이메일
	*주소
	*계좌번호	(예금주)				(은행, 계좌번호)
	*전화번호	010 - -
*퍼실리테이터 주요경력 및 활동내용 (관내 활동 우대)	일정 또는 기간	경력(행사 제목 등)			활동내용
운영 일시 및 방식 (선택) ※ 중복 선택 가능	현장 공론장 5. 15.(월)				원탁 공론장 5. 20.(토)
	□				10:00			14:00
					□			□
개인정보 제공동의	상기 본인은 「개인정보보호법 제15조」에 따라 은평구청이 아래와 같이 개인정보를 수집/이용하는데 동의합니다. ※ 동의에 거부 할 수 있으며 거부 시 ‘주민 공론장’ 참여 대상자에서 제외됩니다.
	① 수집/이용자(기관)			은평구청
	② 수집/이용 목적			비용 정산 및 기타 관련 행사 안내를 위한 동의
	③ 수집/이용 항목			성명/주민등록번호/주소/전화번호/계좌번호
	④ 개인정보 보유 및 이용기간			수집/이용목적 달성 시 수집된 개인정보 파기
	⑤ 개인정보 활용 동의 여부			□ 동의함 □ 동의하지 않음
2023년 월 일 신청자: (인 또는 서명)
○ 퍼실리테이터 사전 교육 2023. 5. 8.(월) ★ 원활한 공론장 운영을 위해 퍼실리테이터 교육 참여는 필수 사항입니다. (사전교육 불참 시 퍼실리테이터 참여 불가)