[별지 제1호서식]

2022년 3분기 증산동 자치회관 프로그램 수강 신청서

프로그램명	□ 한국무용(성인)		□ 한국무용(어린이)		□ 재즈댄스
	□ 스포츠댄스		□ 하모니카(기초)		□ 하모니카(중급)
	□ 통기타교실		□ 미술
수강기간	2022. 7월 ~ 9월
성 명		생년월일
주 소
전화번호		휴대폰번호
상기 교육과정의 수강을 등록 신청합니다 2022년 6월 일 신청인 (서명 또는 인) 서울특별시은평구증산동장 귀하

………………………………………… (절 취 선) ………………………………………

수 강 접 수 증
접수번호
수강신청과목 (수강반)		수강기간
성 명		주 소
서울시 은평구 주민자치회 및 자치회관 설치·운영 조례 제24조 및 시행규칙 제10조에 따라 수강 신청․접수하였음을 확인합니다. 2022년 월 일 담당자 서영재 (서명 또는 인) 서울특별시은평구증산동장