[서식 1. 위원 신청서]

역촌동 주민자치회 위원 신청서

신청 유형	□ 신규위원	주민자치학교 이수여부	□ 이수 □ 미이수
개인/단체 구분	□ 개인부문 □ 단체부문 ( 단체명 )	거주주민/생활주민 구분	□ 거주주민 (우리동에 살고 있어요) □ 생활주민 (우리동에서 활동 ∙ 일하고 있어요)
이 름		연락처	010 - -
성 별	□ 남 / □ 여	이메일
생년월일	년 월 일	임 기	□ 2026. 3. 1. ~ 2026. 12. 31.
주 소
프 로 필	직업 : 근무이력 또는 현재 활동하고 있는 분야 (예시 : 주부 / 회사원 / 강사 등 )
마을 활동 경험	주민자치위원회, 주민참여위원회, 주민자치회, 통장, 바르게살기, 봉사, 마을활동 참여 등
신청사유 (지원동기, 관심분야)	주민자치회 활동을 결심하게 된 계기나 활동을 하고 싶은 이유를 간단하게 적어 주세요.
관심 주제 키워드	주민자치회 활동과 관련하여 관심 있는 주제를 키워드로 작성해 주세요. 예시 ) #주민소통 #마을공간 #환경 #인권 #마을신문 #마을경제 [ ]
※ 주민자치학교 6시간 이상 이수한 주민에 한하여 위원 공개추첨 대상 자격이 부여됩니다. [서울특별시 은평구 주민자치회 및 자치회관 설치·운영에 관한 조례 제8조(워원의 자격)]

※ 역촌동 주민자치회 개인정보처리(수집･이용･제공) 동의서 함께 제출 필(必)

※ 단체부문 신청자의 경우 ‘주민자치회 단체부문 추천서’ 함께 제출 필(必)

작성한 내용은 사실과 다름없으며 역촌동 주민자치회 위원을 신청합니다.

2026년      월      일

신청자 :             (서명 또는 날인)

[서식 2. 개인정보처리 동의서]

역촌동 주민자치회 개인정보처리(수집･이용･제공) 동의서

역촌동 주민자치회 위원 및 분과위원 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관･관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집･이용 동의(필수)	예 □   아니오 □

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

역촌동 주민자치회 위원 신청 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 활동 단체명, 성별, 집 주소, 휴대전화번호, 이메일 주소

나. 개인정보 수집 방법 : 주민자치회 위원 신청서 통한 수집

2) 개인정보의 수집･이용목적 및 보유･이용기간

주민자치회 위원 신청서를 통해 주민자치회 위원 위촉일로부터 만 3년까지 주민자치회 위원 사업 지원을 위해 최소한의 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집･이용 목적	보유 및 이용기간
단체명, 성명, 생년월일, 성별, 주소, 휴대전화번호, 이메일 주소, 마을·자치활동 경험	주민자치회 위원 신청자의 본인식별, 연령 및 거주 지역 확인, 사업 안내사항 전달, 통계수집 및 연구, 사업관리	주민자치회 위원 위촉일로부터 만 3년

※ 정보주체는 개인정보 수집･이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 주민자치회 사업 중 일부 사업의 정보제공이 되지 않습니다.

3. 개인정보 제3자 제공 동의(선택)	예 □   아니오 □

제공받는 자	서울시, 은평구 주민자치회 담당 부서, 해당동 주민자치회
제공 받는 자의 개인정보 이용목적	서울형 주민자치회 시범사업 통계수집･정책 개선위한 연구기초자료, 자치구 주민자치회 지원사업 정보제공
제공하는 개인정보 항목	단체명, 성명, 생년월일, 성별, 주소, 휴대전화번호, 이메일 주소, 마을·자치활동 경험
제공받는 자의 보유･이용기간	주민자치회 위촉일로부터 만 3년

4. 법정 대리인 정보 (※ 정보 주체 연령이 만 14세 미만인 경우 필수)

연번	정보주체 성명	정보주체와의 관계	연락처	법정 대리인 성명	동의
1					□

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필(必)

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

위 내용을 모두 확인하고, 개인정보처리에 동의합니다.

2026년      월      일

확인자 :             (서명 또는 날인)

[서식 3. 단체부문 추천서]

역촌동 주민자치회 위원 단체부문 추천서
단체 현황	단체명		대표성명
	주요활동	※ 단체장 자신이 자신을 추천할 수 있음
	3년 이내 각종 공모사업 선정 현황	해당 연도, 공모사업명, 사업 내용 기재 (해당 시 작성)
추천 대상자	성 명		연락처	010 - -
	소 속		생년월일	년 월 일
	직 위		이메일
추 천 사 유
- 단체활동과 주민자치회 활동의 융합 방향 - 위 내용과 관련하여 단체가 추천인을 추천한 이유

주민자치회 단체부분 위원 추천 시 확인사항
1. 주민자치회 사업에 대한 취지와 목적을 이해함	확인함 □
2. 추천대상자 선정 시 단체회원과 정보를 충분히 공유하고 합의 절차를 거쳤음	확인함 □
3. 실질적 주민자치를 위한 주민자치회와 단체의 융합 방향을 검토함	확인함 □
4. 해당 단체 확인을 위해 필요시 추가 제출 문서를 요청할 수 있음 (추가 제출 문서 : 단체 회원 명부)	확인함 □

작성한 내용은 사실과 다름없으며, 역촌동 주민자치회 위원을 추천합니다.

2026년      월       일

단체 / 추천인 :                   (인)

은평 구청장 귀하