[서식 1. 신규위원 신청서]

역촌동 주민자치회 위원 신청서

신청유형	□ 신규 □ 분과위원			주민자치학교 이수 여부		□ 이수 □ 미이수
개인/단체 구 분	□ 개인부문 □ 단체부문 (단체명 )			거주주민/ 생활주민 구분		□ 거주주민 (역촌동에 살고 있어요) □ 생활주민 (역촌동에서 활동·일하고 있어요)
이 름	홍길동			연 락 처		010-0000-0000
성 별	□ 남	□ 여		이 메 일		yoon02ya@ep.go.kr
생년월일	1900-01-23			임 기		□ 2023. 1. 1. ~ 2024. 12. 31.
주 소	서울시 은평구 연서로 59
마을 활동 경험 (중복가능)	1. 주민자치위원회		2. 마을계획단		3. 참여예산 동 지역회의		4. 직능단체(통장협의회, 새마을부녀회 등)
	□		□		□		□
	5. 마을공동체공모사업 (서울시, 자치구)		6. 자치회관 프로그램 수강		7. 그 외 단체 및 주민모임/기타		8. 경험 없음
	□		□		□ (단체명 )		□
신청 사유	주민자치회 활동을 결심하게 된 계기나 활동을 하고 싶은 이유를 간단하게 적어 주세요. 우리 동네를 위해 봉사하고 싶어요.
관심주제 키워드	주민자치회 활동과 관련하여 관심있는 주제를 키워드로 작성해주세요. 예) #주민소통 #마을공간 #환경 #인권 #마을신문 #마을경제 [ ]
※ 본 주민자치회 위원 신청 접수 후 주민자치학교 6시간 이상 이수한 주민에 한하여 공개추첨 대상 자격이 부여됩니다. [서울특별시 은평구 주민자치회 및 자치회관 설치·운영에 관한 조례 제8조2항]

※ 역촌동 주민자치회 개인정보처리(수집･이용･제공) 동의서 함께 제출 必

※ 단체부문 신청자의 경우 ‘주민자치회 단체부문 추천서’ 함께 제출 必

작성한 내용은 사실과 다름없으며 역촌동 주민자치회 위원을 신청합니다.

2022년   11 월   XX 일

신청자 :  홍길동   (서명 또는 날인)

은평구청장 귀하

[서식 2. 개인정보처리 동의서]

역촌동 주민자치회 개인정보처리(수집･이용･제공) 동의서

역촌동 주민자치회 위원 및 분과위원 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관･관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집･이용 동의(필수)	예 □   아니오 □

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

역촌동 주민자치회 위원 신청 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 활동단체명, 성별, 집 주소, 휴대전화번호, 이메일 주소

나. 개인정보 수집방법 : 주민자치회 위원 신청서 통한 수집

2) 개인정보의 수집･이용목적 및 보유･이용기간

주민자치회 위원 신청서를 통해 주민자치회 위원 위촉일로부터 만 3년까지 주민자치회 위원 사업지원 위해 최소한의 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집･이용 목적	보유 및 이용기간
단체명, 성명, 생년월일, 성별, 집 주소, 휴대전화번호, 이메일 주소, 3년 간 마을·자치활동 경험	주민자치회 위원 신청자의 본인식별, 연령 및 거주 지역 확인, 사업 안내사항 전달, 통계수집 및 연구, 사업관리	주민자치회 위원 위촉일로부터 만3년

※ 정보주체는 개인정보 수집･이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 주민자치회 사업 중 일부 사업의 정보제공이 되지 않습니다.

3. 개인정보 제3자 제공 동의(선택)	예 □   아니오 □

제공받는 자	서울시, 은평구 주민자치회 담당 부서, 역촌동 주민자치회
제공 받는 자의 개인정보 이용목적	서울형 주민자치회 시범사업 통계수집･정책 개선위한 연구기초자료, 자치구 주민자치회 지원사업 정보제공
제공하는 개인정보 항목	단체명, 성명, 생년월일, 성별, 집 주소, 휴대전화번호, 이메일 주소, 3년 간 마을·자치활동 경험
제공받는 자의 보유･이용기간	주민자치회 위촉일로부터 만3년

4. 법정 대리인 정보 (※ 정보주체 연령이 만 14세 미만인 경우 필수)

연번	정보주체 성명	정보주체와의 관계	연락처	법정 대리인 성명	동의
1					□

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

위 내용을 모두 확인하고, 개인정보처리에 동의합니다.

2022년   11 월   XX 일

확인자 :  홍길동    (서명 또는 날인)

[서식 3. 단체부문 추천서]

역촌동 주민자치회 위원 단체부문 추천서
단 체 현 황	단 체 명		대표성명
	주요활동
	3년 이내 각종 공모사업 선정 현황	해당 연도, 공모사업명, 사업내용 기재(해당 시 작성)
추 천 대상자	성 명		연 락 처
	소 속		생년월일
	직 위		이 메 일
추 천 사 유
- 단체활동과 주민자치회 활동의 융합 방향 - 위 내용과 관련하여 단체가 추천인을 추천한 이유

주민자치회 단체부문 위원 추천 시 확인 사항
1. 주민자치회 사업에 대한 취지와 목적을 이해함	확인함 □
2. 추천대상자 선정 시 단체회원과 정보를 충분히 공유하고 합의 절차를 거쳤음	확인함 □
3. 실질적 주민자치를 위한 주민자치회와 단체의 융합 방향을 검토함	확인함 □
4. 해당 단체 확인을 위해 필요시 추가 제출 문서를 요청할 수 있음. (추가 제출 문서 : 단체회원 명부)	확인함 □

작성한 내용은 사실과 다름없으며 역촌동 주민자치회 위원으로 추천합니다.

2022년     월       일

단체 / 추천인 :                   (인)

은평구청장 귀하