[붙임 1] <갈현2동 K-콘텐츠교실> 참가 신청서

<갈현2동 K-콘텐츠교실> 신청서

* 상해보험 가입을 위해 주민등록번호 및 개인정보를 정확히 기록 바랍니다.

* 8월 22일(토)에 개최되는 갈현2동 주민총회 內 성과발표회에 참여가능해야 합니다.

* 제출서류 : 참가신청서 1부

개인정보 수집·이용 동의서 1부

주민등록등본(또는 가족관계증명서) 1부

1. 신청인 정보
이 름			주민등록번호	-			연 령	만 세
학교명			학 년		연락처
참여희망교실	□ 댄스반 □ 아나운서반
2. 법정대리인 정보
이 름		(부 / 모)		연락처
주 소

이상과 같이 <갈현2동 K-콘텐츠교실> 참여를 신청합니-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------다.

2026년    월     일

신청인 :              (서명)

법정대리인 :              (서명)

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안전 서약서

1. 참가자는 <갈현2동 K-콘텐츠교실> 참가와 관련하여 프로그램 운영 규정 및 강사의 정당한 지도사항을 준수할 것을 약속합니다.

2. 참가자의 법정대리인은 학생의 안전한 교육활동을 위하여 상해보험 가입에 동의하며, 응급상황 발생시 연락 및 필요한 응급조치가 이루어질 수 있음에 동의합니다.

3. 참가자는 수업 중 타인에게 위해를 가하거나 수업 진행을 방해하는 행위를 하지 않으며, 강사 또는 운영자의 정당한 생활지도를 따를 것을 약속합니다.

4. 참가자가 고의 또는 중대한 과실로 본인 또는 타인에게 피해를 입힌 경우에는 이에 대한 책임을 부담할 수 있음을 인지합니다.

5. 수업 운영에 지속적으로 지장을 초래하거나 타 참가자의 안전을 위협하는 경우, 충분한 지도와 경고 후에도 행동이 개선되지 않을 경우 프로그램 참여가 제한될 수 있음을 확인합니다.

2026년     월    일

신청인 :                (서명)

법정대리인 :                (서명)

[붙임 2] 개인정보 수집, 이용 동의서 1부

갈현2동 K-콘텐츠교실 수업을 위한 개인정보 수집·이용 동의서

갈현2동 주민자치회에서는 프로그램 참가자를 위하여「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용) 및 제22조에 따라 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용을 하고자 하며, 신청자(학생)과 법정대리인은 다음의 사항에 대해 충분히 숙지하신 후, 작성·동의 체크 및 서명하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집 · 이용 내역(필수 사항)

개인정보 항목	개인정보 수집·이용 목적	개인정보 보유기간
(필수) 성명, 연락처, 학교명 사진 및 영상(초상권 동의)	은평구 및 갈현2동 주민자치회 SNS 작성, 결과보고서 작성 및 보험가입을 위한 개인정보 수집	1년

※ 위의 개인정보 수집, 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나, 위 사항은 프로그램 참여에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 프로그램 참여가 불가능함을 알려드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 고유식별정보 및 민감정보 수집․이용 내역

항목	수집목적	보유기간
주민등록번호	보험업법시행령 제7조(보험계약의체결),제102조(민감정보 및 고유식별정보의처리)에 따른 고유식별정보 및 민감정보 수집	목적 달성시 즉시 파기

※ 위의 개인정보 수집, 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나, 위 사항은 프로그램 참여에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 프로그램 참여가 불가능함을 알려드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 제 3자 제공 내역

제공받는 자	제공 목적	제공하는 개인정보 항목	제공받는자의 보유 및 이용기간
보험회사	배상책임보험 또는 상해 보험가입	성명, 연락처 주민등록번호	보험 혜택이 완료되는 시점

※ 위의 개인정보 수집, 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나, 위 사항은 프로그램 참여에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 프로그램 참여가 불가능함을 알려드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

수집일시 : 2026년    월     일

신청자                    (서명 또는 인)

법정대리인                (서명 또는 인)

※ 만 14세 미만 개인정보 수집·이용 동의도 본 서류로 갈음함